DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................

Nr PESEL / REGON:............................................................................................

Adres: ......................................................................

Nr telefonu: ..............................................................

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz.U. Nr 112, poz. 1198, zm. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

RODZAJ NOŚNIKA:

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................

Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
..........................................................................................................................................

Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, Nr 153, poz. 1271, z 2004 r. Nr 25, poz. 219, Nr 33, poz. 285)

..................................................... ........................................................

Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.